Het MAG-verzekeringspakket

Wijzigen van uw motor of autoverzekering

Vul het onderstaande formulier volledig in en klik daarna op de "verzend"-knop
onderaan de pagina. Onduidelijk ingevulde formulieren worden NIET in behandeling genomen .
 

1. Verzekeringnemer

Polisnummer

Naam

Adres

Postcode/Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

 

 

 

 

 

 2. Gegevens motorfiets/auto

Kenteken

Meldcode

Merk

Type

Bouwjaar

Gewicht auto

kg

Oorspronkelijke nieuwprijs                  €

Accessoires                €

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Gewenste dekking

Polisdekking

WA

WA-Beperkt Casco

 

WA-Volledig Casco (All Risks)

Aanvullend

Op-inzittendenverzekering

 

Rechtsbijstandverzekering

 

Winterstopkorting

 

4. Wijzigingsdatum

 

5. Opmerkingen:     

 
Voor motoren met een cataloguswaarde > Euro 15.000,= is een SCM alarm een vereiste. Wij behouden ons het recht voor afwijkende voorwaarden te stellen. U ontvangt hierover dan zsm bericht. Heeft u vragen, wilt u ons dan even bellen.