De kosten voor een scootmobielverzekering (WA) bedragen € 46,50 per jaar inclusief assurantiebelasting, kenteken- en administratiekosten. U ontvangt na het verzenden van dit aanvraagformulier en de ontvangst van uw betaling een kentekenbewijs voor de periode tot 30 april 2012.
Vul het onderstaande formulier volledig in en klik daarna op de "verzend"-knop onderaan de pagina.

De heer/mevrouw

Naam

Adres

Postcode/Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Geboortedatum












Polisdekking                  

WA WA-Volledig Casco (All Risks)

Merk en Type

Framenummer

Bouwjaar       

Nieuwprijs  €









Onduidelijk ingevulde formulieren worden NIET in behandeling genomen.